Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

		Форма № 15

Заявление поступило:		Отдел ЗАГС администрации
 Урюпинского муниципального района 
Волгоградской области	
V	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об установлении отцовства		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)		
признаю себя отцом ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»		20		г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)		
мать ребенка:
фамилия1		
имя1		
отчество1		
Подтверждаю, что		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сведения о родителях:
	Отец	Мать3	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)		
родившийся	«		»				 г., согласен на установление отцовства.	

«		»				 г.		
							(подпись)	

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«		»		20		 г.	
Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 15

Заявление поступило:		отдел ЗАГС администрации
 Урюпинского муниципального района 
Волгоградской области	
V	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
		Прокудин	
и муниципальных услуг (функций)		                               Юрий 	
Заявление принято	«	10	»	ноября		2018	 г.,		       Владимирович	
рег. №	14-00033		(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
В.Н.Ульянова		Штальбаум	,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		Оксана Валерьевна	
Запись акта об установлении отцовства		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
№	1401893400030			
от	«	10	»	ноября	20	18	 г.		8-927-060-45-53	
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)

Я,	Прокудин Юрий Владимирович	,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)		
признаю себя отцом ребенка:
фамилия	  Штальбаум	
имя1	     Ярослав	
отчество1	Юрьевич	

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

	женский	

дата рождения	«	28	»	Октября	20	18	 г.	
место рождения	Россия, Волгоградская область, г. Урюпинск	
	
запись акта о рождении №	110189340003000129008	от «	10	»	ноября	20	18	г.,	
отдел ЗАГС администрации Урюпинского	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
муниципального района Волгоградской области	,	
фамилия матери2	Штальбаум	
имя матери2	 Оксана	
отчество матери2	 Валерьевна	

Я2,	Штальбаум Оксана Валерьевна	,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)		
мать ребенка:
фамилия1	  Штальбаум	
имя1	     Ярослав	
отчество1	Юрьевич	
Подтверждаю, что	Прокудин Юрий Владимирович	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию	Прокудин	
имя	     Ярослав	
отчество	Юрьевич	

Сведения о родителях:
	Отец	Мать3	
Фамилия	Прокудин	Штальбаум	
Имя	Юрий 	Оксана	
Отчество	Владимирович	Валерьевна	
Дата рождения	«	31	»	августа		1988	 г.	«	25	»	марта		1985	 г.	
									
Место рождения	Волгоградская область, 
Новониколаевский район, 
х. Алексиковский	Республика Казахстан, 
Целиноградская область,
 с. Александровка	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность	русский	русская	
Место жительства	Россия, 
Волгоградская область, 
Урюпинский район,
 х. Осиповский	Россия, Волгоградская область, Урюпинский район,
 х. Верхнебезымяновский, 
ул. Молодежная, д.23, кв.1	
Документ,
удостоверяющий
личность		паспорт гражданина Российской Федерации			паспорт гражданина Российской Федерации		
		(наименование)			(наименование)		
		серия	18 09	№	314185	,			серия	18 08	№	181869	,		
		отделением УФМС 			отделением УФМС 		
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
		России по Волгоградской области в Урюпинском районе			России по Волгоградской области в Урюпинском районе		
							,		
		09.09.2009 г.			17.07.2008 г.		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
Отдел ЗАГС администрации Урюпинского муниципального района Волгоградской области	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №	48	от «	10	»	ноября		2018	г.	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)		
родившийся	«		»				 г., согласен на установление отцовства.	

«						 г.		
							(подпись)	

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«	10	»	ноября	20	18	 г.	

Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

		Форма № 15

Заявление поступило:		Отдел ЗАГС администрации
 Урюпинского муниципального района 
Волгоградской области	
V	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об установлении отцовства		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)		
признаю себя отцом ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»		20		г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)		
мать ребенка:
фамилия1		
имя1		
отчество1		
Подтверждаю, что		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сведения о родителях:
	Отец	Мать3	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)		
родившийся	«		»				 г., согласен на установление отцовства.	

«		»				 г.		
							(подпись)	

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«		»		20		 г.	
Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

		Форма № 15

Заявление поступило:		Отдел ЗАГС администрации
 Урюпинского муниципального района 
Волгоградской области	
V	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об установлении отцовства		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)		
признаю себя отцом ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»		20		г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)		
мать ребенка:
фамилия1		
имя1		
отчество1		
Подтверждаю, что		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сведения о родителях:
	Отец	Мать3	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)		
родившийся	«		»				 г., согласен на установление отцовства.	

«		»				 г.		
							(подпись)	

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«		»		20		 г.	
Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

		Форма № 15

Заявление поступило:		Отдел ЗАГС администрации
 Урюпинского муниципального района 
Волгоградской области	
V	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об установлении отцовства		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)		
признаю себя отцом ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»		20		г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)		
мать ребенка:
фамилия1		
имя1		
отчество1		
Подтверждаю, что		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сведения о родителях:
	Отец	Мать3	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)		
родившийся	«		»				 г., согласен на установление отцовства.	

«		»				 г.		
							(подпись)	

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«		»		20		 г.	
Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

		Форма № 15

Заявление поступило:		Отдел ЗАГС администрации
 Урюпинского муниципального района 
Волгоградской области	
V	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,			
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)			
Запись акта об установлении отцовства		(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)	
№				
от	«		»		20		 г.			
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой
на момент рождения ребенка)

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)		
признаю себя отцом ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):	V	мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»		20		г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)		
мать ребенка:
фамилия1		
имя1		
отчество1		
Подтверждаю, что		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сведения о родителях:
	Отец	Мать3	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				 г.	«		»				 г.	
									
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность							
		(наименование)			(наименование)		
		серия		№		,			серия		№		,		
							
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)		
родившийся	«		»				 г., согласен на установление отцовства.	

«		»				 г.		
							(подпись)	

			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«		»		20		 г.	
Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201