Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 29

Заявление поступило:		Отдел ЗАГС администрации Урюпинского муниципального района Волгоградской области 	
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
		Иванова 	
и муниципальных услуг (функций)		Ивана	
	через многофункциональный центр
		Петровича	
предоставления государственных и муниципальных
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
услуг		ул. Лесная, д.3, х. Ольшанка	
	почтовая связь		Урюпинский район,	
Заявление принято	«								(адрес места жительства)	
рег. №			Волгоградская область	
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		паспорт	
		(наименование документа, удостоверяющего личность)	
		серия	
			18 12		456321		
		Урюпинский РОВД Волгоградской   области	
		(наименование органа, выдавшего документ)	
		09.09.2001г.		
		(дата выдачи)	
		8-999-888-77-66	
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):
V	повторное свидетельство о перемене имени	

	справку о перемене имени	
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия	Сидоров	
имя	Иван	
отчество	Иванович	
после перемены имени присвоены:
фамилия	Иванов	
имя	Иван	
отчество (при наличии)	Петрович	
место государственной регистрации	отдел ЗАГС	
администрации Урюпинского муниципального района Волгоградской области	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)	
дата государственной регистрации1	«	03	»	марта		2004	 г.	
номер записи акта1	2	
Документ прошу выдать в связи с	утратой	
	
Прошу указать следующие иные сведения		
	
Документ прошу выслать в		
	(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)	

«	9	»	октября	20	18	 г.	Иванов	
							(подпись)